Subject: Fwd: FW: Ettepanek PKSi osas
From: "Kersti Esnar" <[email-masked]>
To: <[email-masked]>
Cc: "Anu Valli" <[email-masked]>
Date: Tue, 4 Feb 2025 09:14:02 +0200

Tähelepanu! Tegemist on välisvõrgust saabunud kirjaga.
Tundmatu saatja korral palume linke ja faile mitte avada.	Tere
oleme Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liidu poolt pöördunud
Tervisekassa poole seoses perearstide kvaliteedisüsteemist (PKS)
makstavate lisatasudega, kus teeme ettepaneku maksta PKSi eest lisatasu
proportsionaalselt selle ajaga, mil nimistu tervisekeskuse koosseisu
kuulus. Allpool on probleemikirjeldus ning meie ettepanek. Ootame
täiendustele veel tervisekassa tagasisidet, aga kuna seda ei ole veel
tulnud, palun siin ka poliitikakujundaja seisukohta - kas ja kuidas meie
probleemikirjelduse alusel tehtud ettepanek on teostatav
kvaliteedipoliitika ja rahastamise arengute vaatest?
Jään ootama vastust!

Lugupidamisega
Kersti Esnar
tegevjuht
Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit
5203200

-------- Edastatud kiri -------- 
Teema: 	Re: FW: Ettepanek PKSi osas	Kuupäev: 	Fri, 3 Jan
2025 15:08:21 &#43;0200	Saatja: 	Kersti Esnar
&lt;[email-masked]&gt;	Saaja: 	Anu Valli
&lt;[email-masked]&gt;	

Tere Anu
Tutvusime vastusega ja näeme, et me ei ole piisavalt selgitanud, seega
selgitame veel.

Toetame põhimõtet, et perearstide kvaliteedisüsteemi lisatasude maksmise
eesmärgiks on kaitsta patsientide huve ja motiveerida nimistute
kvaliteetset haldamist, ent me ei saa nõustuda väitega, et nimistu heaolu
ja lisatasu maksmise aluseks olevate tegevuste tõhus läbiviimine sõltub
üksnes perearsti kui üksikisiku otsustest ja tegevusest. Juba
tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) § 7 lõike 1 järgi on
perearstiabi ambulatoorne tervishoiuteenus, mida osutavad perearst ja
temaga koos töötavad tervishoiutöötajad. Sama kinnitab ka sama paragrahvi
lõige 4 ning sotsiaalministri määrus &quot;Perearsti ja temaga koos
töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend&quot;.   

Järgnevalt selgitame lähemalt tervisekeskuste töökorralduse põhimõtteid.
Tervishoiuteenuse osutajate (TTO) juures, mis tegutsevad ühtsete
tervisekeskustena (ehk on üks juriidiline isik) ja mis on ka Tervisekassa
lepingupartneriks, ei seisa nimistu heaolu eest mitte perearstist
palgatöötaja, vaid tervisekeskus kui tervishoiuteenuse osutaja (TTO)
tervikuna. TTO määrab nii sisulised eesmärgid kui ka tööprotseduurid ning
korraldab töövoo enda palgal oleva personaliga nii, et tehtud saaks nii
korralised vastuvõtud kui ka ennetavad tegevused. TTO kaasab tegevustesse
ka kliinilised assistendid.

Ennetavad vastuvõtud on tervisekeskustes 100% õendustegevused. Õed
töötavad läbi patsientide nimekirjad, jagavad omavahel töölõigud, lepivad
kokku kuidas ja millal kutsutakse ennetustegevusteks vastuvõtule kroonikud
ja millal lapsed. Ennetegevuse täitmise tegevuste jada on järgmine:
pereõde kutsub patsiendi oma vastuvõtule, teeb selle käigus kokkulepitud
protseduurid: kogub anamneesi sh kontrollib ravimite väljaostmist,
täpsustab kaebused, teeb läbivaatuse (näiteks diabeetiku jalad, tursed
jne), uuringud (N- EKG), võtab vereproovid; vastuste saabudes vaatab
analüüsid üle, otsustab oma pädevuse piires ja annab soovitused ning
vajadusel kaasab arsti. Kõik eelnevad tegevused on kirjeldatud ka pereõe
ametijuhendis. Juhime tähelepanu, et korrastatud nimistuga
tervisekeskustes ei vaja kroonilise haiguse tõttu jälgimisel olev patsient
üldjuhul arsti sekkumist, vaid on enamiku ajast õdede hoole all. 

Palgalise perearsti ülesandeks on temaga sõlmitava töölepingu kohaselt
kogu tervisekeskuse patsientide vastuvõtmine sarnaselt teiste arstidega.
Ja pereasti pädevusse ei kuulu mingeid tegevusi andmete analüüsimisel ega
õdede töö korraldamisel. Iga perearstiabi osutava TTO eesmärk on
kahtlemata iga nimistu hea haldamine, ent selle eesmärgi täidab ära TTO
tervikuna, mitte perearst üksi. Just TTO loob protsessid meeskonnatööks,
koostööks ja jagab ülesanded meeskonnaliikmete vahel. TTO saab seda teha
ainult nii, et motiveerib saadud kvaliteedi lisatasuga enda palgal olevate
õdede tööd, kes kannavad põhiraskuse krooniliste haigete jälgimisel.

Kvaliteedi lisatasu on ette nähtud ka juhtimise eest ja
kvaliteediprotseduuride juurutamise eest. Ka seda tööd ei tee
tervisekeskuses, mis tegutseb ühtse juriidilise isikuna, mitte kunagi iga
üksik perearstiks palgatud isik eraldi, ja seda isegi mitte siis, kui ta
on „nimistuomanik“. Selle tõestuseks on üldine tava, et tervisekeskuses
saavad arstid olla ka puhkuse/haiguse ajal kindlad, et töö nende nimistute
patsientidega jätkub. Samas olukorras üksikpraksises seiskub, kuna seal
peab perearst üksi vastutama nii arstliku kui ka õdede töö jm korralduse
eest. Tervisekeskustes aga tagatakse patsientide jälgimine ja ravi
järjepidevus isegi nimistut haldava arsti äraolekul, mistõttu julgeme
väita, et patsiendi huvid on selles osas tervisekeskustes isegi paremini
kaitstud kui üksikpraksistes.

Kuna meie pöördumise ajendiks on ETTKLi liikme OÜ Koduarst PAK Sinu Arst
2024. a tekkinud olukord, siis selgitan ka seda lähemalt. Dr Saks´i
nimistu kuulus Sinu Arsti alla 01.01.- 30.11.2024. a ehk 11 kuud. Dr Saks
oli Sinu Arsti palgal ja tegi tööd kogu tervisekeskuse patsientidega ning
tema tööülesannete hulka ei kuulunud mitte ükski nimistu pidamise,
haldamise ja koordineerimisega seotud tööülesanne. Nimistuga töötas 11 kuu
vältel peamiselt Sinu Arstis töötavate õdede meeskond, kes tegi ära 100%
kvaliteeditööst. Dr Saks´i nimistu liikus 01.12.24 ära teise TTO-sse
(Ennetuskliinik) ja Dr Saks ise läks puhkusele, jättes oma nimistu kohe
asendajate käe alla. Kõik dr Saks´i nimistu patsientidega 2024. a töötanud
pereõed jäid Sinu Arsti palgale. See, et uue firma õed hakkasid kohe 2024.
a detsembris uue nimistu patsientidega intensiivselt ennetustööd tegema,
on täiesti ebatõenäoline. Sama ebatõenäoline on ka see, et seda tegi keegi
dr Saksa asendavatest üldarstidest või perearstidest.

Kvaliteeditasu makstakse tagasiulatuvalt: 2024 aasta eest makstakse seda
2025 suvel. 11 kuud 2024. aastal haldas dr Saks´i nimistut TTO Sinu Arst.
Tegelik ennetustöö tehti ära õdede abil, kes töötasid Sinu Arstis 2024
aastal ja kes on ka käesoleval aastal Sinu Arsti palgal. Seetõttu oleks
äärmiselt ebaõiglane jätta nad 2024. aastal Dr Saksa nimistuga tehtud töö
eest motiveerimata. Kui Tervisekassa maksaks kvaliteeditasu Sinu Arsti
õdede asemel uuele TTO-le (Ennetuskliinik), kes ilmselt ei viinud Dr Saksa
nimistu patsientide suhtes 2024. a läbi mingeid ennetustegevusi, on
ebaõiglane ja meie hinnangul ka põhjendamatu ravikindlustusraha
kasutamine.

Kokkuvõtteks. Me juhtisime oma eelmises kirjas tähelepanu vajadusele
kaaluda tervisekeskusele lisatasude maksmist proportsionaalselt perearsti
vaadeldava tervisekeskuse kaudu töötatud ajaga, et tunnustada sel viisil
kogu nimistu heaolu nimel tegutsenud tervishoiutöötajate meeskonna tööd.
Kvaliteedi lisatasu saamise taga on peamiselt TTO palgal olevate
pereõdede, mitte perearsti töö. 

Nõustume tervisekassa eelmises kirjas toodud väitega, et oluline on
võimalikult täpselt määratleda lisatasu saamise ajalised piirid, kuna see
asjaolu on meie pakutud lahenduse rakendamisel otsustava tähendusega.
Kahjuks ei saa me lõplikult nõustuda sellega, et käesoleval ajal puudub
vastuolu õigusaktide ja perearstiabi rahastamise lepingute vahel. Meie
hinnangul ei ole kehtiva ÜRL lisa 2 punktid 10.8.7 ja 10.8.8 siiski
täielikus kooskõlas metoodika määruse § 8 punktidega 14-2 ja 14-3, kuna
õigusaktis on tähtpäev 31.12. sätestatud kui MTÜ Eesti Perearstide Seltsi
poolt TTO/perearsti hindamise läbiviimise tähtpäev, mitte kui legaalne
luba Tervisekassale hinnata TTO seost tema kaudu tegutseva perearstiga
hinnatava aasta seisuga 31.12.

Palume meie esitatud selgituste valguses veelkord kaaluda
tervisekeskusele kvaliteedi lisatasude maksmist proportsionaalselt
perearsti selle tervisekeskuse kaudu töötatud ajaga, et tunnustada
kvaliteeditöö tegelikke tegijaid, kelleks tervisekeskuses on pereõed. 
Heade soovidega
Kersti

19/12/2024 08:52 Anu Valli kirjutas:

Tere Kersti
 
Kuna teema juriidiline, küsisin sisendi meie juristilt. Vastus siis
järgmine

Kinnitame, et määruste ning üldarstiabi lepingu vahel ei ole vastuolu.
Küll aga peame vajalikuks selgitada üldist regulatsiooni loogikat.
 
Juhime tähelepanu, et TTL § 3 lg 24 lisatasu ei ole ette nähtud
tervisekeskusele, vaid tervishoiuteenuse osutajale, kelle alla kuulub
nimistu. Küll aga nimistu heaolu on perearsti töö, kellele on nimistu
antud, mistõttu on lisatasu eelkõige ette nähtud perearstile. See, kuidas
on nimistu heaolu tagatud (olgu see siis perearstikeskusena või
tervisekeskusena ja millise TTO-na või millise personaliga), on perearsti
poolt tehtud otsus. Paraku on teenuse osutamine seotud TTO-ga, mistõttu
kuulub tasu maksmisele TTO-le, mitte konkreetselt perearstile.
 
Sellegipoolest lisatasu eesmärk on motiveerida nimistu head haldamist,
mitte konkreetselt juriidilist isikut või tervisekeskust. On loogiline, et
seda ei leia aset, kui maksta tasu TTO-dele, kus perearst enam ei tegutse.
Lisaks sellele on oluline lisatasu saamise piiride selgus. Arvestades
eeltoodut, on asjakohane, et tasu maksmisel tuleb lähtuda nimistu
paiknemisest mingi konkreetse kuupäevaga. Kuna hindamine annab aluse
lisatasuks, on asjakohane, et hinnatava aasta lõpu kuupäev, mille sätestab
hindamise alusena määrus, on aluseks ka lepingus. Kordame, et eesmärk on
see, et tasu jõuaks perearstini, kes on teinud otsused, mis on viinud
lisatasu vääriva hindamise tulemuseni.
 
Juhime tähelepanu, et tervisekeskuste osas ei saa leida aset
diskrimineerimist. Esiteks tervisekeskuse moodustava juriidilistel
isikutel on võimalik omavaheliste lepingute sõlmimisel privaatautonoomiast
lähtuvalt ise paika panna, millised on nendevahelised lepingutingimused.
Sellised tingimused võivad sisaldada ka siduvustingimusi, mille kohaselt
on sanktsioneeritav TTO tervisekeskuse koosseisust lahkumine enne aasta
lõppu.
 
Teiseks aga ei muuda see midagi tasu maksmise osas, kuivõrd tasu
makstakse ikkagi TTO-le, mitte tervisekeskusele, mis võib, ent ei pruugi
iseseisvalt moodustada TTO-d.

Kõike kaunist
Anu

 
 
  ________________________________  
From: Kersti Esnar &lt;[email-masked]&gt;
Sent: Tuesday, December 10, 2024 10:15 AM
To: Anu Valli &lt;[email-masked]&gt;
Cc: ellemall.sadrak &lt;[email-masked]&gt;
Subject: Ettepanek PKSi osas

	You don't often get email from [email-masked]. Learn why this is
important	
	Tere Anu
nagu mõnda aega tagasi telefonis jutuks olin, saadan meie poolse
ettepaneku PKSi tulemustasu väljamaksmise kohta. Oleme õigusakte ja
lepingut analüüsinud ja meie seisukoht ning ettepanek järgmine:
teeme ettepaneku muuta üldarstiabi rahastamise lepingu (ÜRL) lisa 2
järgmiste sätete tumedas trükis märgitud osa:
„10.8.7. Tervishoiuteenuse osutaja kvaliteedi lisatasu koodiga 3050
makstakse p 10.8.2. juhendi IV osa punkti 3 kohaselt kvaliteetseks
hinnatud tervishoiuteenuse osutajale juhul, kui vähemalt 70%
perearstidest, kes tegutsevad tervishoiuteenuse osutaja kaudu, on täitnud
punktides 10.8.5.1 või 10.8.5.2 sätestatud tingimused. Tasu makstakse
kõigi nende nimistute eest, kes on täitnud vajalikud indikaatorid.
Tervishoiuteenuse osutaja seost nimistuga arvestatakse hinnatava aasta 31.
detsembri seisuga.
10.8.8. Kvaliteedijuhtimise tingimused täitnud tervishoiuteenuse
osutajale makstakse täiendavat lisatasu koodiga 3093, kui:
• Eesti Perearstide Selts on kvaliteedi hindamise tulemusel andnud
perearstikeskusele A või B taseme hinnatava aasta 31. detsembri seisuga;
• kinnitatud nimistuga töötav perearst on täitnud tervishoiuteenuste
loetelus koodiga 3061 või 3069 tähistatud haigusi ennetava ja krooniliste
haigete jälgimise tulemusliku töö kriteeriumidest kokku vähemalt 80%.
Tervishoiuteenuse osutaja seost nimistuga arvestatakse hinnatava aasta 31.
detsembri seisuga“.
Peame ÜRL lisa 2 punktides 10.8.7 ja 10.8.8 kasutatud põhimõtet, mille
kohaselt arvestatakse perearsti kvaliteedi lisatasu väljamaksmisel
tervishoiuteenuse osutaja seost tema kaudu tegutseva perearstiga hinnatava
aasta 31. detsembri seisuga, ebaõiguspäraseks ja tervisekeskusi
diskrimineerivaks juhtumitel, kui perearst vahetab kalendriaasta vältel
tervisekeskust, mille kaudu ta tegutseb.
 
Eelnimetatud seisukoha põhjendus: Perearstidele makstakse lisatasusid
Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu (TTL) ja määruse „Kindlustatud
isikult tasu maksmise kohustuse Tervisekassa poolt ülevõtmise kord ja
tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“
(metoodika määrus) ning tervishoiuteenuse osutaja/perearstiga sõlmitud ÜRL
alusel.
Tervisekeskustele kui tervishoiuteenuse osutajatele (TTO) on TTL § 3
lõigete 24 ja 25 alusel õigusakti tasandil tagatud perearstiabis
ettenähtud lisatasude maksmine iga tema kaudu tegutseva perearsti nimistu
kohta. TTL-s sätestatud põhimõtteid täpsustab metoodika määruse § 8, mille
lõigete 142 ja 143 järgi on lisatasu saamise rakenduslikuks kriteeriumiks
ÜRL-i sõlminud TTO hindamine MTÜ Eesti Perearstide Selts poolt hinnatava
aasta 31.12. seisuga.
Meie hinnangul ei ole kehtiva ÜRL lisa 2 punktid 10.8.7 ja 10.8.8
täielikus kooskõlas metoodika määruse § 8 punktidega 142 ja 143, kuna
õigusaktis on tähtpäev 31.12. sätestatud kui MTÜ Eesti Perearstide Seltsi
poolt TTO/perearsti hindamise läbiviimise tähtpäev, mitte kui legaalne
luba Tervisekassale hinnata TTO seost tema kaudu tegutseva perearstiga
hinnatava aasta seisuga 31.12.
Eesti õigussüsteemis sätestati 01.07.2024 mõiste „tervisekeskus“ seaduse
tasemel (TTKS § 151), seega on tegemist seaduslikul alusel tegutseva
TTOga, kelle tegevust rahastatakse Tervisekassaga sõlmitud ÜRL alusel.
Ligi pool nimistuid teenindavatest perearstidest tegutseb juba täna
tervisekeskustes ja perearstide tervisekeskustega ühinemise suundumus
jätkub. Samal ajal võib ühe kalendriaasta sees tekkida olukordi, kus üks
perearst töötab ühe aasta jooksul mitme tervisekeskuse koosseisus.
Kvaliteedihindamise käigus hinnatakse kogu TTO ja seal töötava meeskonna
(sealhulgas hinnatava töö põhikoormust kandvate pereõdede, kes on TTO
palgal ja kes koos perearstiga tervisekeskust ei pruugi vahetada) töö
kvaliteeti, mitte üksnes perearsti isiklikku panust. Praktikas on eriti
drastilised juhtumid, kus perearst vahetab tervisekeskust kalendriaasta
lõpukuudel. Meie hinnangul oleks õiguspärasem ja ka õiglasem arvestada
tervisekeskusele selle kaudu tegutseva perearsti kvaliteeditasu
proportsionaalselt perearsti tervisekeskuse kaudu töötatud ajaga ja teha
vastavad väljamaksed kõikidele tervisekeskustele, kellega perearst on
hinnataval aastal seotud olnud.
Kuni muudatuse sisseviimiseni uue, 2026. aastal sõlmitava ÜRL lisasse 2,
palume tõlgendada juba käesoleval aastal kehtiva ÜRL lisa 2 punkte 10.8.7
ja 10.8.8 viisil, mis võimaldaks maksta tervisekeskusele kvaliteedi
lisatasu iga perearsti kohta proportsionaalselt selle perearsti
tervisekeskuse kaudu töötatud ajaga.
 
Heade soovidega
Kersti
-- 
Kersti Esnar tegevjuht Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit 5203200